Postexpositional prophylaxis – tetanus

S obzirom na novonastalnu situaciju s cjepivima u Republici Hrvatskoj donosimo cjeloviti

Program imunizacije, seroprofilakse i kemoprofilakse za posebne skupine stanovništva i pojedince pod povećanim rizikom od: tuberkuloze, hepatitisa A i B, bjesnoće, žute groznice, kolere, trbušnog tifusa, tetanusa, malarije, streptokokne bolesti, haemophilus influenzae – invazivne bolesti i meningokokne bolesti, u 2014-2016. godini

ali i praktičnu verziju vezano za postekspozicijsku profilaksu tetanusa koju je sastavila kolegica Ana Posavec Andrić.

CRP in the Diagnosis of Acute Respiratory Infections – Cochrane Systematic Review Database 2012

Biomarkers as point-of-care tests to guide prescription of antibiotics in patients
with acute respiratory infections in primary care.

Aabenhus R, Jensen J-US, J?rgensen KJ, Hróbjartsson A, Bjerrum L.
Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012,

Antibiotics: On-the-spot tests reduce unnecessary prescriptions.

Fast, on-the-spot tests for bacterial infections may help to reduce excessive antibiotic use. A systematic review published in The Cochrane Library, found that when doctors tested for the presence of bacterial infections they prescribed fewer antibiotics.
Antibiotics treat infections caused by bacteria but not those caused by viruses. Most patients who visit their doctors with acute respiratory infections are suffering from viral infections like the common cold. However, because doctors usually have no immediate way of knowing whether an infection is bacterial or viral, they may still prescribe antibiotics for these patients. Unnecessary use of antibiotics gives bacteria more opportunities to develop resistance to the drugs, meaning that common antibiotics are increasingly powerless in treating serious bacterial infections when they do occur. One way to tackle this problem is to offer on-the-spot tests that can help doctors to better target antibiotic use in people who have bacterial infections.

The researchers looked at evidence from randomised trials on use of the C-reactive protein test, which is currently the only on-the-spot kit available to general practitioners intended to guide antibiotic prescription. It involves testing a single drop of blood collected by pricking the patient’s finger and takes about three minutes. C-reactive protein acts as a so-called ‘biomarker’ of inflammation and low levels may effectively rule out serious bacterial infection, meaning that use of antibiotics would be unnecessary.Data on the use of the test was available from six trials involving a total of 3,284 predominantly adult patients. Overall, 631 out of the 1,685 people who took the biomarker test were prescribed antibiotics, compared to 785 out of the 1,599 people who did not take the test. Antibiotic use was 22% lower in the group who took the test. However, the results varied  considerably between studies, possibly due to differences in the way they were designed. This makes interpretation of the findings more difficult. The review found no difference between the two groups in terms of how long patients took to recover.
“These results suggest that antibiotic use in patients with acute respiratory infections could be reduced by carrying out biomarker tests in addition to routine examinations,” said lead researcher Rune Aabenhus who is based at the Department of
Public Health at the University of Copenhagen in Copenhagen, Denmark. “Going forward, it would be useful to see more evidence on the size of the reduction and cost-savings, as well as how these tests compare to other antibiotic-saving approaches.” The researchers conclude that the test seems to be safe in its current form. However, in one of the six trials, based on a small number of cases, those who took the biomarker test were more likely to be admitted to hospital at a later date.
“This result may have been a chance finding, but it does remind us that general practitioners need to be careful about how they use these tests” said Aabenhus. Cochrane is an independent, trusted producer of research in to the effects of healthcare treatments and interventions. Trusted evidence, made available to everyone, can help improve decision-making, reduce treatment costs and drive better health.

 

Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD010130. DOI: 10.1002/14651858.CD010130.pub2.

Characteristics of pain in musculoskeletal system diseases

Mišićno-koštani bolni simptomi spadaju u najčešće razloge traženja liječničke pomoći, a zbog porasta prevalencije i povezanih troškova kronična mišićno-koštana bol globalni je javnozdravstveni problem. Na porast prevalencije utječe starenje populacije te epidemija debljine i nekretanja. Mišićno-koštana bol prisutna je u svim dobnim skupinama, a učestalost se povećava s porastom životne dobi. U ordinacijama obiteljske medicine dvije trećine bolnih stanja uzrokovano je bolestima mišićno-koštanog sustava.

 

Gotovo polovicu svih bolovanja u Europskoj uniji uzrokuju mišićno-koštane bolesti, a one su ujedno i najčešći razlog invalidnosti u zemljama Europske unije. Uzroci mišićno-koštane boli su različiti, od ozljeda (prijelomi, uganuća, iščašenja, udarci, ozljede koje nastaju zbog trzajnih pokreta), posturalnih opterećenja, ponavljajućih pokreta i prekomjernog korištenja pojedinih dijelova mišićno-koštanog sustava, dugotrajne imobilizacije do reumatskih bolesti među kojima se razlikuju skupine neupalnih zglobnih bolesti, upalnih zglobnih bolesti, izvanzglobni reumatizam, metaboličke bolesti i bolesti nakupljanja, regionalni bolni sindromi ili prošireni bolni sindromi. U procjeni bolesnika s mišićno-koštanom boli treba slijediti ključne elemente za procjenu boli te procijeniti prisutnost općih i pridruženih simptoma, a posebice znakove upozorenja. Učinkovitim i brzim liječenjem uz edukaciju bolesnika može se spriječiti prerastanje boli iz akutne u kroničnu. Već pri prvoj obradi bolesnika važno je prepoznati i izdvojiti one s rizikom za razvoj kronične boli. Intervencije u životni stil (engl. Lifestyle) pridonose sprječavanju mišićno-koštane boli te razvoja bolesti i invalidnosti.

Ključne riječi: mišićno-koštana bol, javnozdravstveni problem, kronična bol, intervencije u životni stil

Uvod

Bol je vodeći simptom u bolestima mišićno-koštanog sustava (1). Mišićno-koštani bolni simptomi spadaju u najčešće razloge traženja liječničke pomoći uopće. Oko 20 % europske populacije ili više od sto milijuna ljudi u Europi ima mišićno-koštanu bol, a u svijetu gotovo svaki četvrti čovjek ima tegobe povezane s bolestima mišićno-koštanog sustava. U SAD-u oko 33 % odrasle populacije javlja se liječniku zbog kroničnih zglobnih bolesti i artritisa (2). Iako se učestalost mišićno-koštane boli povećava s porastom životne dobi, prisutna je u svim dobnim skupinama (3, 4). Zbog porasta prevalencije i povezanih troškova kronična mišićno-koštana bol globalni je javnozdravstveni problem unatoč brojnim istraživanjima i sve većem broju farmakoloških i nefarmakoloških postupaka (5). Starenje populacije sigurno je jedan od uzroka porasta učestalosti mišićno-koštane boli u svijetu, ali i drugi čimbenici utječu na opterećenje populacije ovim zdravstvenim problemom, posebice debljina i nedovoljna tjelesna aktivnost kao problemi epidemijskih razmjera (6, 7).

U ordinacijama obiteljske medicine dvije trećine bolnih stanja uzrokovano je bolestima mišićno-koštanog sustava (1). Mnogi obiteljski liječnici iz iskustva svakodnevne prakse mogu potvrditi da su bolesti i poremećaji mišićno-koštanog sustava vrlo česti unutar populacije o kojoj skrbe. Istraživanja australskih liječnika pokazala su da je 16,7 % posjeta u ordinacijama obiteljske medicine povezano s ovim problemima (8). U Hrvatskoj u 2012. godini od ukupno utvrđenih bolesti i stanja zabilježenih u djelatnosti opće/obiteljske medicine skupina bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva iznosi 10 % i nalaze se na trećem mjestu iza bolesti dišnog sustava (17 %) i bolesti srca i krvnih žila (11 %) (9). Istraživanja su pokazala da napadaji proširene mišićno-koštane boli umanjuju proces zdravog starenja neovisno o drugim čimbenicima kao što su spol, dob, pušenje, pijenje alkohola, tjelesna neaktivnost (10). Utvrđeno je također da žene češće imaju politopnu kroničnu mišićno-koštanu bol (11). Mišićno-koštane bolesti kao najčešći uzrok kronične nemaligne boli i politopna distribucija boli izravno su povezane s gubitkom funkcionalne sposobnosti i kakvoće života (3). Pri tome se kao razlozi onesposobljenosti posebno specificiraju: osteoartritis, reumatski artritis, osteoporoza i križobolja (12, 13). Križobolja je i najčešći mišićno-koštani problem od kojeg u svakom trenutku boluje 4–33 % populacije (3). Bolesnici s osteoartritisom i reumatoidnim artritisom suzbijanje boli svrstavaju na prvo mjesto terapijske intervencije bez obzira na druge, teže komplikacije tih bolesti (14).

Kronična bol je vodeći uzrok radne nesposobnosti (3). Gotovo polovicu svih bolovanja u Europskoj uniji uzrokuju mišićno-koštane bolesti, a u 60 % oboljelih uzrokuju trajnu nesposobnost za rad te su mišićno-koštane bolesti najčešći razlog invalidnosti u različitim zemljama svijeta (15, 16, 17).

 

DEFINICIJA MIŠIĆNO-KOŠTANE BOLI

 

Mišićno-koštana bol je neugodno senzorno i emocionalno iskustvo povezano s aktualnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva, mišića, ligamenta, tetiva i kosti (3, 18).

Mišićno-koštana bol može biti akutna ili kronična, a prema rasprostranjenosti lokalizirana na jedno područje ili proširena. Najčešći oblik mišićno-koštane boli je križobolja, a slijede bol kod tendinitisa, mijalgije i stresne frakture u sklopu sindroma prenaprezanja (3).

 

UZROCI MIŠIĆNO-KOŠTANE BOLI

 

Uzroci mišićno-koštane boli su različiti, od opterećenja svakodnevnim aktivnostima, ozljeda (prijelomi, uganuća, iščašenja, udarci, ozljede koje nastaju zbog trzajnih pokreta), posturalnih opterećenja, ponavljajućih pokreta i prekomjernog korištenja pojedinih dijelova mišićno-koštanog sustava, dugotrajne imobilizacije do reumatskih bolesti. Uzroci reumatskih bolesti često su nepoznati, dok su za neke od njih poznati uzroci ili barem rizični čimbenici. Reumatske bolesti su skupina bolesti u kojih prvenstveno dolazi do oštećenja i ograničene funkcije zglobova i struktura oko zgloba. Radi se o vrlo velikoj skupini bolesti (više od 150 entiteta) različitog uzroka, koje su obično progresivne. Nema jedinstvene klasifikacije reumatskih bolesti, ali općenito ih možemo podijeliti na sljedeće kategorije: neupalne zglobne bolesti (degenerativne bolesti – osteoartritis), upalne reumatske bolesti, koje se mogu prvenstveno manifestirati na zglobovima (reaktivni i infektivni artritis, ankilozantni spondilartritis, psorijatični artritis) ili na više organa i organskih sustava (reumatoidni artritis, juvenilni artritis, sistemni lupus eritematodes, polimiozitis, dermatomiozitis, sycca sy, polimijalgija reumatika, nodozni eritem), izvanzglobni reumatizam, metaboličke bolesti s manifestacijom na zglobovima ili na kostima, artritis povezan s endokrinološkim bolestima i poremećajima i bolestima nakupljanja (giht, amiloidoza, hematološke bolesti, hipertireoza, dijabetes), regionalne bolne sindrome ili proširene bolne sindrome (19).

 

KARAKTERISTIKE I OBRASCI MIŠIĆNO-KOŠTANE BOLI

 

S obzirom na izvor boli mišićno-koštana bol je duboka (somatska) bol koja potječe iz dubokih tkiva, mišićja i zglobova, krvnih žila i ovojnica. Bol je najčešće kontinuirana, dobro lokalizirana, rjeđe iradirajuća. Intermitentno javljanje (na mahove) uzrokovano je aktivnošću ili mišićnim spazmima. Kao svaka somatska bol obično upućuje na ugroženost ili poremećaje ponekad i vitalnih funkcija. Stoga je često prate afektivni i autonomni poremećaji (nevoljkost, mučnina, znojenje) (20). Bol u kostima je duboka, prodorna ili tupa. Najčešće je rezultat ozljede, ali može biti i posljedica tumora. Bol u mišićima je često manje intenzivna nego bol u kostima. Bol tetiva ili ligamenata često je uzrokovana ozljedom, a pojačava se vršenjem pokreta. Bol zbog fibromijalgije uključuje boli u mišićima, tetivama ili ligamentima, lokalizirana je na više mjesta na tijelu, a praćena je umorom i promjenama psihičkog stanja. Bol u zglobu varira od blage do teške, a pogoršava se prilikom pomicanja zgloba. Praćena je često oteklinom, a uzrok joj je upala ili ozljeda. Sindrom „tunela“ izaziva karakterističnu bol zbog pritiska na živac, ima tendenciju širenja duž živca, izaziva osjećaj žarenja. Obrazac boli ili pojavljivanje boli u pojedinim okolnostima vrlo je važna karakteristika, npr. bol nakon ponavljajućih ili neuobičajenih pokreta, položaja ili aktivnosti te smanjenje bolova nakon razgibavanja.

 

PODJELA I KLASIFIKACIJA MIŠIĆNO-KOŠTANE BOLI

 

Prema lokalizaciji

 

Mišićno-koštana bol može biti na gornjim udovima (rame, nadlaktica, podlaktica, ručni zglob, prsti), donjim udovima (kuk, bedro, koljeno, potkoljenica, gležanj i stopalo) te kralježnici (kosti i zglobovi, ligamenti i meka tkiva, uključujući intervertebralne diskove, mišiće, živce i sakroilijakalni zglob) (21).

 

Prema kliničkim znakovima i manifestaciji

 

Prema kliničkim znakovima razlikujemo mišićno-koštanu bol koja zahvaća strukture unutar zgloba i mišićno-koštanu bol koja potječe iz periartikularnih struktura. Mišićno-koštana bol također može biti prezentacija upalne ili neupalne bolesti. U slučaju upalne bolesti klinički simptomi uključuju bol, oteklinu, ograničenje pokreta, eritem, toplinu i opće simptome. Kod neupalnih bolesti karakteristični su ograničena pokretljivost, deformacija, osteofiti, krepitacije. Kod mišićno-koštane boli koja potječe iz periartikularnih struktura prisutna je lokalna bol (bolna točka), ograničenje pokretljivosti bez prisutnih svih simptoma upale, u pravilu bez općih simptoma.

Uz mišićno-koštanu bol ponekad su prisutni i neki karakteristični prateći simptomi.

Prateći simptomi variraju, ali najčešći su: zakočenost, umor i iscrpljenost, slabost, poremećaj spavanja, depresija, strah te simptomi sistemnih bolesti vezani za druge organe i organske sustave. Važan prateći znak može biti povišena tjelesna temperatura, tresavica/zimica, noćno znojenje, gubitak na tjelesnoj težini, a bolesnici ponekad navode „bol u cijelom tijelu“. Specifični povezani simptomi koji mogu prethoditi reumatskim bolestima su primjerice nedavni proljevi, problemi od urogenitalnog sustava koji prethode reaktivnom artritisu ili kožne promjene udružene sa seronegativnim spondiloartritisima. Očni simptomi episkleritis i skleritis mogu biti povezani s reumatoidnim artritisom i Wegenerovom granulomatozom, prednji uveitis s ankilozantnim spondilitisom, a iridociklitis s juvenilnim idiopatskim artritisom. Konjunktivitis može biti uzrokovan reaktivnim artritisom. Različite vrste mišićno-koštanih bolesti i poremećaja međusobno se ne isključuju. Primjeri patoloških procesa koji obično koegzistiraju su giht i osteoartritis, sinovitis i entezopatija, stres fraktura i reumatoidni artritis (22, 23).

 

Prema patofiziološkim promjenama

 

Procesi oštećenja tkiva koji izazivaju bol mogu biti u zajedničkoj kapsuli, periostu, ligamentima, suphondralnoj kosti, sinoviji, ali ne u zglobnoj hrskavici, koja nema živčanih završetaka. Ovisno o tipu bolesti patofiziološki procesi obuhvaćaju neovaskularizaciju, sinovijalnu infiltraciju limfocitima i proliferaciju, transformaciju kolagenih u fibrozna vlakna, osifikaciju, depozite kristala u različite zglobne strukture, invaziju mikroorganizmima i povezanu upalnu reakciju, degeneraciju hrskavice, alteraciju suphondralne kosti (avaskularna nekroza ili osteopetroza). Određivanje anatomskog dijela odgovornog za bol često je težak zadatak, ali je presudan za dijagnostičke i terapijske postupke (23).

 

Prema trajanju

 

Mišićno-koštana bol može biti akutna i kronična. Akutna bol najčešće je uzrokovana ozljedom, prijelomom ili upalom. Nastaje iznenada, osjeća se kao oštra bol i uglavnom je lokalizirana. Ograničenog je trajanja (4-6 tjedana) i prestaje zbrinjavanjem ozljede ili oštećenja. Prema većini definicija kronična bol je bol koja traje duže od 12 tjedana, iako se u literaturi kao kriterij navodi i razdoblje trajanja boli od tri do šest mjeseci, a sve češće i razdoblje od šest tjedana (3). Kronična mišićno-koštana bol posljedica je ranije ozljede, prijeloma, upale, metaboličkih poremećaja, degenerativnog procesa ili imunološkog zbivanja. Perzistira nakon očekivanog razdoblja cijeljenja ili se pojavljuje u bolestima gdje cijeljenje nije moguće. Traje mjesecima, a po obliku boli opisuje se kao difuzna, tupa, često praćena tjeskobom, depresijom i nesanicom (18). Može biti kontinuirana ili recidivirajuća, dovoljno dugog trajanja i intenziteta da narušava opće stanje organizma, funkcioniranje i kakvoću života (24). Kao i u slučaju druge kronične boli, kroničnu mišićno-koštanu bol generiraju i drugi čimbenici neovisni o patološkom organskom supstratu: prethodno iskustvo, sklonost te priroda akutne ili recidivirajuće boli. Mišićno-koštana kronična bol nije samo pasivni simptom neke primarne bolesti. Zbog organskih neurofizioloških promjena koje nastaju u aferentnom senzornom putu, kortikalnim i supkortikalnim strukturama te neuromatriksu, nastaje nova, sekundarna patologija zbog čega kroničnu mišićno-koštanu bol možemo smatrati zasebnom bolesti koja zahtijeva i poseban pristup (25). Među rizicima za razvoj kronične boli u više radova izdvojeno je jedanaest (11) potencijalnih rizičnih čimbenika: intenzitet boli pri inicijalnom pregledu, trajanje, broj bolnih mjesta, prethodne epizode boli, anksioznost i/ili depresija, snažnija somatska percepcija, suočavanje s bolesti, socijalni položaj, životna dob, početna nesposobnost i značajnije ograničenje pokreta. Već pri prvoj obradi bolesnika važno je prepoznati i izdvojiti one s rizikom za razvoj kronične boli i tako prevenirati posljedice kronične boli na pojedinca i društvo (3). Istraživanja provedena u različitim zemljama svijeta pokazuju da je kronična bol, uključujući i mišićno-koštanu bol, udružena s depresijom i anksioznosti (26). Cilj liječenja kronične mišićno-koštane boli je kontrola i modulacija boli do podnošljive granice koja dopušta zadovoljavajuću funkciju. Prognoza, dinamika i ishod kronične mišićno-koštane boli ovisi o trajanju i intenzitetu boli pri prvom pregledu. U percepciji i ekspresiji kronične boli isprepliću se genetski, psihološki i socijalni čimbenici, koje treba respektirati u cilju postizanja optimalnih rezultata liječenja (3).

 

PROCJENA BOLESNIKA S MIŠIĆNO-KOŠTANOM BOLI – ULOGA OBITELJSKOG LIJEČNIKA

 

Cilj procjene bolesnika s mišićno-koštanom boli je utvrditi radi li se o zglobnoj ili izvanzglobnoj bolesti, upalnoj ili neupalnoj, lokaliziranoj ili sustavnoj te akutnoj ili kroničnoj bolesti. U svih bolesnika treba uzeti ciljanu anamnezu (osobna, obiteljska i socijalna). Važan dio anamneze su pitanja vezana za psihičko stanje te radne i ostale socijalne čimbenike jer upravo psihosocijalni čimbenici mogu značajno utjecati na jačinu bolova i uspjeh liječenja (27). U kliničkom pregledu (služeći se inspekcijom, palpacijom, ispitivanjem pokretljivosti aktivno, pasivno, protiv otpora) definiramo odstupanja, a ona, bitno je ponovno istaknuti, mogu ponekad pripadati znakovima više kliničkih entiteta u istog bolesnika. U anamnezi i tijekom fizikalnog pregleda pored uobičajenih postupaka važno je obratiti pažnju na „znakove upozorenja“ (engl. red flags) ili kliničke znakove koji mogu upućivati na prisutnost ozbiljne patologije (povišena tjelesna temperatura, uzimanje kortikosteroidne terapije, imunosupresije, noćno znojenje, gubitak težine, disfagija, smetnje stolice i mokrenja), a koja zahtijeva hitnu evaluaciju. Znakove upozorenja važno je uočiti zbog sumnje na tumor, infekciju, frakturu ili neurološko oštećenje. Probir na ozbiljnu patologiju odvija se kao dio fizikalnog pregleda, a provodi se prilikom inicijalne i svake naknadne procjene.

 

LIJEČENJE MIŠIĆNO-KOŠTANE BOLI U OBITELJSKOJ MEDICINI

 

U liječenju i modulaciji mišićno-koštane boli pristup treba biti individualiziran. Pri tome se ravnopravno koriste farmakološke (npr. analgetici, kortikosteroidi) i nefarmakološke metode liječenja od kojih prvenstveno metode fizikalne medicine i rehabilitacije (28).

Danas je prihvaćen koncept multimodalne analgezije radi postizanja sinergističkog i aditivnog djelovanje više analgetika koji mogu biti primijenjeni istim ili različitim putem i koji različitim mehanizmima djelovanja dovode do bolje analgezije u akutnoj i kroničnoj boli (29). U liječenju mišićno-koštane boli i dalje vodeće mjesto ima farmakoterapija, iako to nikako nije jedina metoda. Vrlo često potrebno je kombinirati farmakoterapiju s drugim mjerama i metodama liječenja. Od lijekova koriste se nenarkotički (paracetamol, acetilsalicilna kiselina i nesteroidni antireumatski lijekovi – NSAR), od kojih je paracetamol preporučen kao lijek prvog izbora jer nema izražene renalne ni kardiovaskularne nuspojave, te narkotički lijekovi (28). U liječenju boli koristi se čitava paleta NSAR lijekova koji, osim što djeluju analgetski i antipiretski, imaju i jači antireumatski učinak. Ako učinak nije zadovoljavajući, kombiniramo ih kroz kraće vrijeme s mišićnim relaksancijama (diazepam). Za bolesnike s ulkusnom bolesti, astmom i bolestima kardiovaskularnog sustava indicirani su slabi opioidi, ali u svezi s njihovom dugotrajnom primjenom postoje kontroverzije zbog zlouporabe i ovisnosti (30). U bolesnika s mišićno-koštanom boli u liječenju primjenjujemo dodatno osim mišićnih relaksatora i antidepresive te antikonvulzive. Osim farmakoloških metoda u liječenju mišićno-koštane boli svoje mjesto imaju i nefarmakološke metode liječenja: fizikalna terapija (vježbe istezanja i jačanja mišića, UZV, TENS, laser, MT), akupunktura, psihoterapija. Mirovanje i poštedni položaji trebaju što prije biti kombinirani s aktivnostima i medicinskim vježbama preporučenima od obiteljskog liječnika. Tjelovježba utječe na ublažavanje boli i funkcionalnu sposobnost. Bolesnika kod kojeg ne dolazi do kliničkog poboljšanja, ili izvor bolova i nakon primijenjenih dijagnostičkih postupaka nije jasan, upućujemo na dodatne dijagnostičke pretrage te na fizikalnu terapiju ako bolesnik za tu metodu liječenja nema kontraindikacija zbog istodobnih drugih bolesti, a što treba uvijek imati na umu.

Promocija tjelovježbe i pravilne prehrane te izbjegavanja štetnih navika trajne su zadaće liječnika obiteljske medicine, a u slučaju bolesti mišićno-koštanog sustava imaju poseban značaj.

 

Zaključak

 

Mišićno-koštana bol, posebice kronična, globalni je javnozdravstveni problem pa je i iz te perspektive u kliničkoj praksi bitno pravodobno detektirati uzroke mišićno-koštane boli i primijeniti pravodobno i odgovarajuće liječenje. Učinkovitim i brzim liječenjem uz edukaciju bolesnika može se spriječiti prerastanje boli iz akutne u kroničnu. Već pri prvoj obradi bolesnika važno je prepoznati i izdvojiti one s rizikom za razvoj kronične boli, a kod razvijene kronične boli otkriti reverzibilne parametre i tako prevenirati posljedice kronične boli na pojedinca i društvo. Intervencije u životni stil (engl. Lifestyle) kao što su održavanje idealne tjelesne težine, tjelesna aktivnost i redovite vježbe, izbjegavanje pušenja i alkohola, unos uravnotežene prehrane i hranjivih tvari te unos kalcija i vitamina D, izmjene radnog okoliša i izbjegavanje određenih repetitivnih aktivnosti pridonose sprječavanju mišićno-koštane boli i razvoja bolesti kao što je osteoartritis, osteoporoza, reumatoidni artritis, giht i različiti drugi bolni sindromi.

 

Ključne poruke

 

Mišićno-koštana bol, posebice kronična, globalni je javnozdravstveni problem.

Zbog organskih neurofizioloških promjena kronična mišićno-koštana bol nije samo simptom drugih bolesti, nego je možemo smatrati zasebnom bolesti.

U praksi liječnika obiteljske medicine važno je pravodobno detektirati uzroke mišićno-koštane boli, a učinkovitim i brzim liječenjem te edukacijom bolesnika spriječiti prerastanje akutne mišićno-koštane boli u kroničnu.
Preventivne intervencije u svrhu održavanja idealne tjelesne težine, provođenja tjelesne aktivnosti i redovitog vježbanja, izbjegavanja pušenja i alkohola, unosa uravnotežene prehrane, izmjene radnog okoliša i izbjegavanja određenih repetitivnih aktivnosti pridonose sprječavanju mišićno-koštane boli i razvoja bolesti kao što je osteoartritis, osteoporoza, reumatoidni artritis, giht i različiti bolni sindromi.

 

Literatura

 

Mrduljaš-Đujić N. Reumatološki bolesnik. U: Rumboldt M, Petric D. Obiteljska medicina. Odabrana poglavlja. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu; 2011, str. 271-7.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Public health and aging: projected prevalence of self-reported arthritis or chronic joint symptoms among persons aged >65 years – United States, 2005-2030. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52(21): 489–91.
Babić-Naglić Đ. Kronična mišićnokoštana bol – epidemiologija i faktori rizika. Fiz rehabil med 2012; 24(Suppl 1): 1-250.
Grazio S. Uvod u reumatologiju. 30. 9. 2009. Dostupno na //www.plivazdravlje.hr/tekst/clanak/16283/Uvod-u-reumatologiju.html. Pristupljeno 2. 12. 2013.
.Fejer R, Ruhe A. What is the prevalence of musculoskeletal problems in the elderly population in developed countries? A systematic critical literature review. Chiropr Man Therap 2012; 20(1): 31. doi:10.1186/2045-709X-20-31.
Mork PJ, Holtermann A, Nilsen TI. Effect of body mass index and physical exercise on risk of knee and hip osteoarthritis: longitudinal data from the Norwegian HUNT Study. J Epidemiol Community Health 2012; 66(8): 678-83. doi: 10.1136/jech-2011-200834.
Grazio S, Balen D. Debljina: čimbenik rizika i prediktor razvoja osteoartritisa. Liječ Vjesn 2009; 131: 22-6.
Winzenberg T, Buchbinder R, Shaw K, Jones G. Musculoskeletal conditions.What’s new from Cochrane and how might this affect your practice? Aust Fam Physician 2007; 36(6): 433-4.
Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Hrvatski zdravstveno-statistički ljetopis za 2012. godinu. Zagreb: Hrvatski zavod za javno zdravstvo; 2012.
Wilkie R, Tajar A, McBeth J. The onset of widespread musculoskeletal pain is associated with a decrease in healthy ageing in older people: a population-based prospective study. PLoS One 2013; 8(3): e59858. doi: 10.1371/journal.pone.0059858.
Wijnhoven HAH , Vet HCW de, Picavet HSJ. Prevalence of musculoskeletal disorders is systematically higher in women than in men. Clin J Pain 2006; 22: 717–24.
World Health Organization. Active Ageing – A Policy Framework. Geneva; 2002.
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 646–56.
Minnock P, Fitzgerald O, Bresnihan B. Women with established rheumatoid arthritis percieve pain as the predominant impairment of health status. Rheumatology 2003; 42: 995-1000.
Fit for work europe. Musculoskeletal Disorders in the European Workforce. 30. 12. 2009. Dostupno na http://www.fitforworkeurope.eu/Default.aspx.LocID-0afnew00e.RefLocID-0af002.Lang-EN.htm. Pristupljeno 2. 12. 2013.
Woolf AD, Akesson K. Understanding the burden of musculoskeletal conditions. The burden is huge and not reflected in national health priorities. BMJ 2001; 322(7294): 1079–80. Dostupno na http://europepmc.org/abstract/MED/11337425.
Busija L, Buchbinder R, Osborne RH. Quantifying the impact of transient joint symptoms, chronic joint symptoms and arthritis: a population-based approach. Arthritis Rheum 2009; 61(10): 1312–21. doi:10.1002/art.24508.
International association for the study of pain. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Dostupno na http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.htm. Pristupljeno 22. 12. 2013.
Singh MK. Chronic Pain Syndrome. (2012.) Dostupno na http://emedicine.medscape.com/article/310834-overview#aw2aab6b2b2. Pristupljeno 22. 12. 2013.
Demarin V, Vucelić B. Bol. U: Vrhovac B i sur. Interna medicina. Zagreb: Naprijed; 1997, str. 119-32.
Suvremeni pristup liječenju mišićno-koštane boli. Poslijediplomski tečaj I. kategorije. 13.-14. svibnja 2011. Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci.
Kamaleri Y, Natvig B, Ihlebaek CM, Bruusgaard D. Localized or widespread musculoskeletal pain: does it matter? Pain 2008; 138: 41-6.
Baer AN. The Approach to the painful joint (2012.). Dostupno na http://emedicine.medscape.com/article/336054-overview#aw2aab6b4. Pristupljeno 22. 12. 2013.
Wisconsin Medical Society Task Force on Pain Management. Guidelines for the assessment and management of chronic pain. WMJ 2004; 103: 13-42.
Siddall PJ, Cousins MJ. Persistent pain as a disease entity: implications for clinical management. Anesth Analg 2004; 99: 510-20.
Tsang A, Von Korff M, Lee S, Alonso J, Karam E, Angermeyer MC. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. Pain 2008; 9: 883-91.
Kranjčević K, Žorž G. Akutna križobolja. U: Katić M, Švab I i sur. Obiteljska medicina. Zagreb: Alfa; 2013, str. 31-8.
American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis guidelines: recommendations for the medical menagement of ostoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-15.
Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22(5): 588-93.
Furlan AD, Sandoval JA. Opioids for chronic noncancer pain: a metaanalysis of effectivness and side effects. CMAJ 2006; 174: 1589-94.
Mody GM, Brooks PM. Improving musculoskeletal health: global issues. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26(2): 237-49. doi: 10.1016/j.berh.2012.03.002.

Abstract

Musculoskeletal pain symptoms are among the most common reasons for seeking medical help and because of the increase in prevalence and associated costs, chronic musculoskeletal pain is a global public health problem. The increase in prevalence is affected by the aging of population and the epidemic of obesity and of stasis. Musculoskeletal pain is present in all age groups, and the incidence increases with the increase of age. In family medicine practice 2/3 of painful conditions are caused by the diseases of musculoskeletal system. Nearly half of all sick leaves in the EU are caused by musculoskeletal disorders, and they are also the most common cause of disability in the countries of the European Union. The causes of musculoskeletal pain are different, from injuries (fractures, sprains, dislocations, blows, injuries that occur due to whiplash movement), postural loads, repetitive movements and overuse of certain parts of the musculoskeletal system, prolonged immobilization to rheumatic diseases among which there are different groups (noninflammatory articular diseases, inflammatory articular diseases, nonarticular rheumatism, metabolic disorders and diseases of accumulation, regional pain syndromes or extended pain syndroms). In the evaluation of patients with musculoskeletal pain, general practitioner should follow the key elements for the assessment of pain, and evaluate the presence of general and associated symptoms, particularly warning signs. Effective and rapid treatment with patient education can prevent the transformation of pain from acute to chronic. Already at the first assessement of patients it is important to identify and sort out those at risk for developing chronic pain. “Lifestyle” interventions contribute to the prevention of musculoskeletal pain and the development of disease and disability.

Keywords: musculoskeletal pain, public health problem, chronic pain, lifestyle intervention

Ines Diminić-Lisica1, 2

1 Katedra za obiteljsku medicinu, Medicinski fakultet Sveučilišta u Rijeci

2 Specijalistička ordinacija obiteljske medicine „Doc. dr. Ines Diminić-Lisica“, M. Kontuša 18, Rijeka

Lymphadenopathy

Oko 3 % mladih ljudi ima fiziološki povećane limfne čvorove i slezenu. U odrasla čovjeka gotovo nema “normalnog” limfnog čvora (odraz reakcije na stalne podražaje) i često je teško razlikovati rezidue od sadašnjeg nalaza.

Dijagnostički postupak u bolesnika s limfadenopatijom:

  1. iscrpna anamneza, uključujući i epidemiološku, te pregled cijelog bolesnika s posebnim opisom povećanih limfnih čvorova i ev.slezene
  2. citološku punkciju
  3. lab. pretrage ovisno o radnoj dg, te dodatne aparaturne, citokemijske, imunocitokemijske i serološke, molekularne ovisno o citološkom nalazu
  4. kirurška ekstirpacija čvora i patohistološka analiza u slučaju da se navedenim postupcima nije mogla postaviti dijagnoza nemaligne limfadenopatije
  • u dobi do 30 godina 80% su benigne naravi dok su nakon 50.godina samo 40% benigne
  • promjene u l.čvoru prate i promjene u perifernoj krvi a katkad i u koštanoj srži
  • upalni akutni limfadenitis; ččest periglandularni edem, bolnost, koža može biti crvena, napeta, katkad kod jakih se može napipati mjesto fluktuacije, ev fistuliranje; kod slabijih upala l čvor se postepeno smanjuje i poprima veličinu, konzistenciju i oblik kao ranije dok kod opsežnih zaostaju fibrozni ožiljci zbog čega postaje i ostaje tvrd
  • kronični; uz kronične ili ponavljane infekcije u određenim regijama (zub, tonzile, infekcije na rukama i nogama); l.č. su različite veličine i uglavnom nisu bolni, najčešći kronični su u ingvinalnoj-dreniraju čitavo područje trupa i nogu, relativno mali, neprikladni za cito i histo analizu zbog čestih kroničnih upalnih promjena i aksilarnoj regiji-slično.; kr.l.se može naći i u imunosnim procesima

Poseban oblik k.l. je dermopatski limfadenitis kod kroničnih kožnih promjena (egzematoza, neurodermatitisa, psorijaze,..)

Uzroci limfadenopatije

1. Upale i hiperplazije

Nespecifične: akutne i kronične

Specifične: a) infektivne bolesti: supurativne: piogene bakterije, gljive, aktinomikoza, bolest mačijeg ogreba, jersinioze, limfogranuloma venerum, sekundarno, uz neoplastičke infiltracije; nekrotična upala: TBC, atipične mikobakterije, BMO, lues, tularemija, ingvinalni limfogranulom, antraks, kuga
b) imunosne bolesti ( autimune bol., SLE, RA, predstadiji limfoma, angioimunoblastična limfadenopatija)
c) bolesti još nepoznate etiologije sarkoidoza, dermatopatski limfadenitis

2. limfomi i leukemije

3. metastatske neoplazme: karcinomi, melanomi, tumori mekih tkiva i kosti, germinativni tumori

Gruba dg orjentacija pri povećnju lč u pojedinim regijama

  1. okcipitalni: inf vlasišta, egzemi, ubodi insekata; brlo rijetko su maligni
  2. retrocervikalni: infekcije vlasišta, alergijske dermatoze, infekcije zuba, rubeola, Inf. mononukleoza, toksopalzmoza, TBC, tripanosomijaza, rijetko su maligni
  3. precervikalni: infekcije usne šupljine i ždrijela, rubeola, toksoplazma, tularemija, HIV, IM, listeriza, jersinioza, TBC, antikonvulzivna th, mogu biti i maligni
  4. retroaurikularni: egzemi, dermatoze, adenovirusna inf, rubeola, vrlo rijetko su maligni
  5. preaurikularni: bakterijske ili virusne infekcije vjeđa i konjuktiva, BMO, mogu biti i maligni i to limfomi (obično ne kao primarna lokalizacija)
  6. supraklavikularni: rijetko infektivni ( toksoplazmoza, IM, TBC, atip mikobakterije, AIDS), mogu biti maligni ( limfomi ili metastatski)
  7. aksilarni: infekcije GE, BMO, TBC, atip. mikobakt, sporotrihoza, bruceloza, ekstragenitalni lues, AIDS. Mogu biti maligni ( limfom ili metastatski)
  8. epitrohlearni; unilateralno: BMO, tularemija, sodoku, TBC, lok. infekcije šake bilateralno: često kod manualnih radnika zbog ponavljanih ozljeda i infekcija šaka. Moguć i maligni limfom
  9. medijastinalni: u mnogim sistemnim infektivnim bolestima: TBC, IM, sarkoidoza, kokcidiodomikoza, histoplazmoza, rijetko toksoplazmoza i tularemija, antikonvulzivi
  10. intraabdominalni ili retroperitonealni: obično nisu upalne geneze, osim katkada u djece ili u tuberkuloznim procesima tog područja, jersinioza, rijetko lišmenioza. Najčešće su maligni (limfomi i matastatski)
  11. ingvinalni: vrlo često su povećani kod svih odraslih, ali patološko povećanje može biti zbog:urogenitalnih inf, luesa, TBC, BMO, izolirane Epstein-Barrove virusne infekcije, limfograbuloma venerum, tularemije, toksoplazmoze, AIDS, jersinioze, genitalni herpes. Često su zahvaćeni malignim procesom
  12. često kod mnogih infekcioznih bolesti zbog obrambene uloge limfnog sistema: IM, rijegeneralizirana limfadenopatija – vrlo rijetko infektivna limfocitoza, sve dječje egzantemske bolesti, hepatitis, influenza, leptospiroza, salmoneloza, listerioza, tularemija, difterija, kala azar, toksoplazmoza, amebijaza, kronična malarija, shistosomijaza, histoplazmoza, kokcidiomikoza, blastomikoza, sporotrihoza, kriptokokoza, CMV bolesti, TBC, pertusis, Kawasakijeva bolest, subak. bakt. endokarditis, AIDS, aktinomikaza, autoimunosne bolesi, SLE, RA, sarkoidoza, dermatopatski limfadenitis, antikonvulzivna terapija te niz bolesti ili stanja maligne etiologije

Cat scratch disease

Uzročnik Bartonella henselae,G neg labilni bacil, pretpostavka da mačka samo ograničeno vrijeme prenosi infektivni agens, a sama ne obolijeva. Bolest proširena po cijelom svijetu, češće obolijevaju djeca i mladi odrasli, oko 90% daje podatke o uskom kontaktu sa mačkama, katkad pas, majmun ili ubod na trn.

Patogeneza: nekoliko tjedana nakon primarnog afekta (ubod, ugriz, ogreb) razvije se reg.limfadentitis; u početku rektivna hiperplazija, a kasnije granulomatozna upoala katkad i s nekrozom, zaustavi se na tom stupnju ili rjeđe napreduje do opsežne nekroze i apscediranja, fistuliranje kroz kožu, trajjavti i tjednima, rijetko granulomi u jetri, kostima.

Kl.slika; nakon inkubacije od 2-3 tjedna javlja se reglimfadenopatija s izrazito povećenim limfnim čvorovima, nekad samo jedan, ili više pa i u nekoliko regija, najčešće, epitrohlearno, aksilarno, ingvinalno, preaurikularno. Kod nekih na mjestu ugriza za 3-10 dana papula, pustula koja traje 1-3 tjedna. Opći simptomi: supfebrilne temperature,klonulost, umor,, glavobolja, gubitak teka, rjeđe grlobolja, osipi razne morfologije. Rijetko Parinaudov sy sa konjuktivitisom, preaurikularnim limfadenitisom i supfebrilnim temp. Encefalitis, encefalopatije ili poliradikulitis su vrlo rijetki. Opisani su i multipli granulomi u jetri i kostima.

Dg se postavlja na temelju kl slike i epidemioloških podataka: limfadenopatija dužeg trajanja, relativno dobro opće stanje te kontakt, posebno s mlađim mačkama, i ev prisutnost primarnog efekta. Lab dokaz serološki IFA, IgM, IgG na B hensalae, B quitana. Dg BMO se postavlja isključivanjem drugih uzroka limfadenopatije. Lab nalazi: povišena je SE, osobito prvih nek tjedana; KKS ugl norm, ev blaga neutrofilna leukocitoza, katkad s eozinofilijom. Dif dg sve bolesti s limfadenopatijom, a najčešće su: IM, TBC ili atipične mikobakterije, tulremija, bruceloza, toksoplazma, limfogranuloma venerum, lues, limfomi i dr.
Th nema specifičnog lijeka, rano davanje tetraciklina, makrolida ili azitromicina ( 1x1g/1 dan,pa 500 mg/4 dana) sprečava supuraciju i ubrzava smanjenje lim čvorova i njihovu restituciju. Bolest ostavlja dugotrajni imunitet. Prognoza je općenito dobra, a limfadenopatija poknekad može trajati mjesecima i kod inače zdravih ( i do 2 godine).

Atrial fibrillation

FA je supraventrikularna tahiaritmija karakterizirana nekoordiniranom atrijskom aktivacijom te posljedično poremećenom mehaničkom funkcijom. Najčešći je trajni ektopični poremećaj ritma sa oko 4,5 mil oboljelih u EU. Prevalencija raste s dobi i to zbog fibroze različitih uzroka. Nakon 50. godine života svake godine oko 1% tkiva mikarda bude zamijenjeno vezivom.
Najčešći uzroci su hipertenzivna i ishemijska bolest srca te bolest mitralnog zalistka, ali se opisuje i nasljedna sklonost atrijskoj fibrilaciji (posebno kad se pojavi kod mlađih).

Klasifikacije:

  1. prvi put otkrivena (simptomatska ili ne)
  2. ponavljajuća (rekurentna) – nakon 2 ili više epizoda:
    1. paroksizmalna (spontano prestaje); traje 7 dana ili manje, obično manje od 24 sata
    2. perzistentna ( ne prestaje spontano ); traje više od 7 dana
  3. permanentna ( ako traje više od 1 godinu perzistentna postaje permanentna)

– druga podjela je na a) primarna
b) sekundarna: uz AIM, operacije srca, perikarditis, miokarditis, hipertireozu, akutne bolesti pluća

Minimum evaluacije pacijenta:

  1. anamneza/klinički pregled radi definiranja prisutnosti i prirode simptoma vezanih uz FA, tip FA, kod prve simptomatske atake: frekv., trajanje, precipit. faktori, način prekidanja FA; odgovor na th; prisutnost srčane bolesti, hipertiroidizma, konzumiranje alkohola
  2. EKG ( f ventrikla ju u pravilu 120-160, ako je brža misliti na PE, hipertireozu, feokromocitom)
  3. UZV srca
  4. lab/ kod prve epizode: štitna žlijezda, bubrezi, jetra

Dodatne pretrage: 6’test hoda, ergometrija, holter, transezofagealni UZV, elektrofiziološke pretrage, Rtg srca i pluća

Terapija ima 3 cilja:

  • kontrola frekvencije
  • prevencija tromboembolije
  • korekcija ritma

Elektrokardioverzija i farmakološka kardioverzija su jednako učinkovite metode povratka sinus ritma.
Kod nedavne pojave FA učinkovitost amiodarona je 88,5% s max djelovanjem nakon 9h, propafenona 82% (4 sata), prokainamid 69% (2 sata), placebo 60% ????!
– za FA chr prep Amiodaron,ali uspjeh tek nakon 22-35 dana;
– za kontrolu frekvencije (tolerira se 80-100/min ) blokatori ca kanala.
– postoji i metoda liječenja ablacije kateterom.

Th kontrole ritma:

# LIJEK DNEVNA DOZA NUSPOJAVE
1 AMIODARON 100-400 mg fotosenzitivnost, plućna toksičnost, polineuropatija, GI smetnje, bradikardija, rijetko torsade de pointes, oštećenje jetre, porem. štitne žlijezde, depoziti u oku
2 PROPAFENON 450-900 mg Ventrikularna tahikardija, zatajenje srce, prelazak u undulaciju atrija s brzim provođenjem kroz AV čvor
3 DISOPIRAMIDE 400-750 mg Torsade, zatajenje srca, glaukom, retencija urina, suha usta
4 SOTALOL 160-320 mg Torsade, zatajenje srca, bradikardija, egzacerbacija KOPB

Prevencija tromboembolije

Faktori rizika
Veliki: prethodni moždani udar, TIA, embolija, mitralna stenoza, umjetni zalisci
Srednji: <75 godina, hipertenzija, zatajenje srca, LV EF<= 35%
Slabi: žene, 65-74 god, CAD, tireotoksikoza
Antitrombotska terapija:
-bilo koji veliki FR ili >1srednjeg dati varfarin ( INR 2.0-3.0; oko 2.5)
-1 srednji FR: aspirin ili varfarin
– bez FR: aspirin

CHADS2 indikacije za varfarin kod FA bez srčane greške

C – congestive heart failure 1
H – hypertension 1
A – age>75 1 2 i više je indikacija varfarin
D – diabetes mellitus 1
S – stroke 2

Kad se počne s terapijom varfarinom bitno je pacijentu dobro i jasno objasniti važnost redovitog i točnog uzimanja terpije, kontrole PV, interakcije s drugim lijekovima te hrane (zeleno) posebno koje možda uzima bez znanja LOM.
Studije AFFIRM i RACE : primarno obnavljanje i održavanje sinus ritma ne poboljšava preživljavanje niti smanjuje rizik razvoja moždanog udara.

Antikoagulantna terapija varfarinom kod FA 3x smanjuje rizik možd.udara. Dugotrajna profilaksa ovisi o dobi i procijenjenom riziku.

Burn out syndrom

Burn out – sindrom izgaranja

Sindrom izgaranja na poslu je stanje psihofizičke iscrpljenosti uzrokovane pretjeranim i prolongiranim stresom.

To je progresivni gubitak energije i smislenosti vlastitog rada koje najviše doživljavaju ljudi u pomažućim profesijama. Za razliku od umora, on uključuje promjenu stavova prema poslu i ponašanja prema pacijentima.

Najugroženiji su oni koji su svoj rad započeli s puno entuzijazma i očekivanja, sa silnom željom za uspjehom ili za pomoći drugim ljudima. U toj fazi osoba neracionalno troši energiju. Slijedi razdoblje “prizemljenja”, kada se posao obavlja, ali ne sa istim oduševljenjem, shvaća se i postojanje drugih interesa u životu. Treća faza je faza frustracije kada se preispituje smisao i učinkovitost svoga rada te faza apatije obilježena povlačenjem i gubitkom interesa

Sindrom izgaranja nastaje zbog:

  • osobina samog liječnika – nedovoljna motivacija i stimulacija, nesklad očekivanja i učinaka, radoholizam, anksioznost, depresija
  • osobine pacijenta – nespremnost na suradnju, problemi bez mogućnosti izlječenja, stalne žalbe i prigovori
  • uvjeta rada i organizacije – neopremljenost, prekomjerna opterećenost, nejasno definirana podjela posla, pomanjkanje odmora, rasap energije i vremena
  • psihosocijalne klime – rivalitet, nepovjerenje, nesigurnost, natjecateljski odnosi, stalni konflikti, pomanjkanje duha zajedništva, trošenje energije na preživljavanje u neprijateljskoj radnoj okolini

Simptomi izgaranja su:

  • tjelesni – kronični umor, iscrpljenost, probavne smetnje, prekomjerna tjelesna težina ili mršavljenje, nesanica, bolni sindromi, smanjenje imuniteta, povećana potreba za alkoholom, sedativima, pušenjem
  • emocionalni – depresija, osjećaj gubitka životnog smisla, anksioznost, gubitak motivacije za odlaskom na posao, dosada, izolacija, doživljaj bezvrijednosti, gubitak samopouzdanja, gubitak seksualnog interesa
  • bihevioralni simptomi – iritabilnost, eksplozivnost, gubitak koncentracije, negativni stav prema poslu, međuljudski sukobi, bezosjećajnost, obiteljski problemi, razvod braka, suicid.

Razlikujemo tri stupnja izgorjelosti na poslu:

  • Prvi – početna načetost stresom (anksioznost, razdražljivost, problemi koncentracije, palpitacije, nesanica)
  • Drugi – reaktivna kompenzacija stresa sa očuvanjem enegije (pretjerano kašnjenje na posao, odgađanje poslova, opadanje seksualne želje, izolacija od prijatelja, stalni umor)
  • Treći – faza istrošenosti (kronična depresija, pad otpornosti sa poboljevanjem, kronične glavobolje i migrene, želja za odlaskom iz obitelji , napuštanje prijatelja, suicidalne misli

Prema istraživanjima u RH 12 % LOM se nalazi u drugom stupnju izgaranja, a 7,19% u trećem. To ukazuje na zabrinjavajuće stanje u našoj profesiji koje je posljedica zbivanja u posljednjem desetljeću. Uvođenjem zakupa došlo je do poslovne nesigurnosti, slabljenja komunikacije, neizjednačenih uvjeta rada-prostora, opreme, broja pacijenata, što uz administrativne zahtjeve čini naše specifičnosti koje pomažu razvoju sindroma izgaranja.

Kako bismo se uspješno suočili sa stresom na radnom mjestu, moramo ga prije svega biti svjesni.

Poznata su tri klasična načina za suočavanje sa stresom:

  • mijenjanje situacije, uklanjanje izvora stresa
  • izbjegavanje stresne situacije ( kada nismo u stanju promijeniti izvor stresa)
  • prihvaćanje stresne situacije ( preventivno djelovanje na podizanju psihofizičke otpornosti, što ujedno daje i najbolje rezultate; to postižemo redovitom prehranom, tjelovježbom, tehnikama opuštanja, samoohrabrivanjem, pozitivnim razmišljanjem o sebi i drugima, održavanjem dobrih odnosa sa osobama koje su nam važne, očuvanjem smisla za organiziranjem slobodnog vremena)

Postoje testovi za određivanje razine stresa na temelju saznanja o četiri osnovna faktora opterećenja( kronični manjak vremena, pretjerana odgovornost, manjak podrške, pretjerana očekivanja od samog sebe i svoje okoline).

UPITNIK ZA SAMOPROCJENU RAZINE STRESA

  1. Događa li vam se da imate premalo vremena za zabavu?
  2. Osjećate li da imate premalo podrške i pomoći?
  3. Javlja li vam se pomanjkanje vremena za rad?
  4. Imate li teškoća sa spavanjem?
  5. Da li ljudi očekuju previše od vas?
  6. Imate li osjećaj shrvanosti?
  7. Da li ste zaboravni ili neodlučni zbog preopterećenosti?
  8. Da li ste pod velikim pritiskom?
  9. Osjećate li se previše odgovorni?
  10. Da li ste premoreni pri kraju radnog dana?

Odgovori se boduju a) skoro uvijek- 4 boda b) često – 3 boda c)rijetko -2 boda d) skoro nikad – 1bod

Ukupan zbroj bodova 25-40 ukazuje na visoku razinu stresa koja nas može psihofizički iscrpiti.

Erysipelas

Erizipel je akutna baketrijska infekcija kože, klinički karakterizirana febrilitetom i drugim općim siptomima te jasno ograničenim crvenilom kože sa uzdignutim rubom, relativno bezbolnim otokom kože i općim simptomima. Radi se o karakterističnoj formi celulitisa koji zahvaća površinske dijelove kože.

Uzrokuje ga Streptococcus pyogenes, rjeđe drugi streptokoki ili druge bakterije. Češći je u ljeto. Izvor je bolesnik koji boluje od streptokokne bolosti, rjeđe kliconoša, a prenosi se uglavnom kapljično. Češći je u dojenčadi i starijih. Lokalni predisponirajući čimbenici su kožni ulkus ili egzcem, varikozni sindrom, limfedem, ožiljci, kronična interdigitalna mikoza; češće kod kroničnih bolesnika: dijabetičari, ciroza jetre, alkoholičari, adipozni, neoplazne. Kontagioznost je malena, ne ostavlja imunitet.

Kl.slika: inkubacija 1-7 dana, počinje naglo, zimicom , tresavicom, vrućicom i drugim općim simptomima, najčešće se istog dana javlja crvenilo i i edem kože, čest je popratni limfadenitis, katkad vezikule i bule. Cijeljenje počinje centralnim ljuštenejm. Najčešća lokalizacija su potkoljenice, lice rjeđe (obično počinje na nosu i širi se slikom leptiara, može se javiti i na vlasištu, potrebna pomna inspekcija; na sluznicama, te nakon kirurških zahvata (opasnost od zahvaćanja dubljih slojeva i flegmone). Erizipel je sklon ponavljanju.

Lokalne komplikacije nastaju zbog nezgodne lokalizacije (sluznice) ili apscediranja, a bakterijemija se javlja kod 3-5%, rijetko sepičke metastaze (artritis, osteomijelitis, pneumonija, meningitis).

Dif.dg: celulitis, miozitis, nekrotizirajući fasciitis, tromboflebitis, alergijski dermatitis, osteomijelitis, te različite infekcije kože: furunkul, karbunkul, herpes zoster, erizipeloid, kožni oblik lajmske borelioze.

Dg: anamneza i klinička slika,
TH: penicilin 10-14 dana ili dok postoji crvenilo, inicijalno obično parenteralno, kod blažih per os, kod alergičnih na penicilin daje se klindamicin ili eritromicin. Katkad se u početku terapije vidi pogoršanje lokalnog nalaza (otpuštanje toksina ili antigena umirućeg streptokoka). Potrebna je i lokalna terapija: oblozi aque redestilate ili borne vode, nakon obloga bilo koja hidratantna krema da koža ne ispuca.

Prevencija recidiva: liječenje osnovne bolesti i lokanih predisponirajućih faktora (varikoziteta, dermatomikoza)
U bolesnika s čestim recidivima (najmanje dva erizipela u 12 mjeseci) može se primjeniti supresivna terapija: fenoksimetilpenicilin per os 2x1g na dan/15 mjeseci.

Kontagioznost je malena pa posebne mjere izolacije nisu poterbne, osim na kirurškim odjelima gdje je potrebno dezinficirati i/ili sterilizirati sav materijal koji je bio u doticaju s bolesnikom, tragati za izvorom infekcije.